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两家医院相继被指骗医保 医保,怎样才能骗不了?

时间:2018-01-23 11:06 来源:央视 点击:进入问答

  10天时间江苏安徽2家医院相继被媒体曝出涉嫌骗取医疗社保资金。

  患者:过来挂床也是想搞点药。

  医生:这话出去不能讲。

  患者:出去不能讲。

  只要有社保卡,得什么病拿什么药谁来体检。真的可以由患者点单吗?

  安徽中医药大学党委委员 调查组成员 李泽庚:我们要在管理这一块,在制度这一块,把它理清楚到底是哪方面出了问题。

  医护,人员是否存在违规?医院,是否在骗取国家医保?《新闻1+1》今日关注:医保,怎样才能骗不了?

  在医院里头加入存在着骗医保这样的一种合谋,而且是患者跟医生之间进行的话,它有可能怎么开展呢?我们可以展开很多丰富的想象,但是接下来可以听一段在暗访的时候拍到的视频,我们来分析一下。

  医生:这话出去不能讲。

  患者:好。

  医生:出去不能讲,你这讲出去就属于违法了,你心里有数不能讲出去。

  记者:会不会有什么问题啊?

  医生:应该没有。

  记者:就那边也是看不出来我们这边是找别人做的吧?

  医生:看不出来。没事,你只要做了就行。

  你看这是老话叫明知山有虎,偏向虎山行。透过背身穿白衣服的医务工作者说,你可别对外说,这个可是违法的。明知道还干,到底最后究竟是一种什么样的情况,那今天(1月19日)上午已经成立了调查组已经进驻了医院,咱们一起去了解一下。

  10天的时间,2家医院相继被媒体报道,涉嫌骗取医疗保险资金。先是1月9日的江苏省淮安仁济医院,这家名不见经传的民营医院,正在因为“涉嫌骗取医疗保险资金”被调查。就在昨天,又一家医院被媒体暗访报道,涉嫌存在骗取医疗保险资金。

  陈女士:我就直接去住院了,然后他就帮我办了挂床住院手续,我就跟医生讲我没时间来住院,然后他讲行。

  患者:开点药主要是。

  医生:开药可以,要什么药到时候给你开就是了。

  这是昨天被报道出的一段暗访视频,视频内容显示,这家医院是安徽中医药大学第三附属医院,暗访记者通过跟随陈女士的拍摄,展示在这家医院的部分科室,可以 “挂床”,即患者办理了住院手续,虽然没有入住病房接受治疗,但是仍由国家医保基金为其支付费用,此外还有“只要有社保卡,就能给家人开药”等一系列不正 常的现象。这则暗访视频一经公布,立即引发舆论关注。

  今天中午,安徽省生卫计委,通过官方微信公众号发出通告,表示已经成立由省卫生计生委、省中医药管理局、中医药大学组成的联合调查组,在今天上午8点进驻医院展开调查,尽快查清事实,明确责任,并表示要依法依规严肃处理。

  而在今天(1月19日),记者也来到了安徽中医药大学第三附属医院,挂号、看病、拿药,医院一切照旧运转,面对被媒体曝光的暗访视频,对于暗访中说到的“挂床现象”,安徽中医药大学第三附属医院党委副书记杨永晖,今天进行了回应。

  安徽中医药大学第三附属医院党委副书记 杨永晖:肯定不属实。真实住院了,他这个住院,住院所有的手续从我们院这一块都是按照规范真实的,只是病人在住院期间,他没有严格按照住院的这种管理,他有的时候他不在医院住,他就跑回去了。

  记者:比如说又让,为应付上面人来检查的时候这些话为什么会有这样一些采访录音呢?

  杨永晖:这个应该他们,我们在调查的过程当中。

  安徽中医药大学第三附属医院,相关科室和医护人员,是否存在违规?又是否存在骗取医疗保险资金的行为?公众还需要等待调查结果。

  安徽中医药大学党委委员 联合调查组成员 李泽庚:我们又要在管理这一块,要在制度这一块,把它理清楚,到底是哪方面出了问题。对这些问题我们从学校的角度也绝不袒护,是谁的问题就要处理谁,是什么样的问题,要处理什么样的问题。

  记者暗访后反应是够快的,你看首先是安徽省卫计委已经迅速的回应了。

  成立的应该是本省的卫计委、省中医药管理局、中医药大学组成的联合调查组,但是速度够快,今天上午8点进驻医院,去查相关的真相,而且说查完之后要公布。

  但是医院的回应很有意思,相关的负责人第一个报道情况不属实,我们也希望不属实,但是如果要是最后属实,那这句话是不是打脸啊?应该不存在(骗保的情况), 应该不存在这话只是这么一听,因为还是要靠最后的调查来出结论。然后说医院在医保这管理比较严格,希望媒体还原真相,媒体的暗访也是还原真相的一种方式, 如果医院存在一些过错,愿意接受社会监督。

  接下来看上面安徽中医药大学相关的调查组成员,大学有责任,无论调查结果如何诚恳的向社会道歉,这个先道歉了,跟医院的说法其实是态度起码就是不一样的。

  向政府检讨,自身管理出了问题,是谁的问题要处理谁,要处理什么样的问题,借此机会,规范医院管理。因此你发现它们的说法并不一样,接下来我们要连线国家卫计委卫生发展研究中心的顾雪非。

  【视频连线】

  顾先生您好,首先看完了这段暗访之后,你的直觉是什么样子?

  国家卫计委卫生发展研究中心 顾雪非:我们从这已有的信息来判断的话,可能存在疑似“骗保”的这种可能,但是结论要依据调查组的结果,要取一些具体的证据来下这样的结论。

  白岩松:这就涉及到非常专业的问题了,比如说它是本省组成的调查组去调查这家医院的时候,好调查吗?医院这里是否存在一定更加专业和技术的壁垒,即便存在这个问题,但是你调查起来也不容易,这个您更专业,您觉得调查的方向应该奔什么去,好调查吗?

  顾雪非: 作为相关的部门,比如说卫生计生部门有专门的监督的部门,对于医保管理部门也有专门的稽察部门,他们还是有一定的比较强的专业属性的。在这种过程中最重要 的是找到实证的证据来证明它是否存在过错。如果说是属于管理上的漏洞的问题,需要积极去整改。如果说情节比较严重的话,有可能涉及社会保险法里面的87 条,88条,如果更加严重的话就属于涉及刑法第266条,属于诈骗性质了。

  白岩松:那您觉得如果要涉及犯罪的情况是否需要公安介入呢?

  顾雪非:如果是涉嫌诈骗属性的话,应该是移交司法部门来处理。

  白岩松:其实就在咱们对话的时候,刚才我还表达了对本省成立的调查组,我说是本省的,可能普通人会觉得本省会不会照顾本省。最新的消息,刚才导播在耳机里告诉我,国家中医药管理局已经派人下去来进行相关的调查了。接下来,我们继续去关注这件事。

  医院究竟有没有“骗保”现象,调查组还在深入调查。而再看这个暗访视频,究竟医院的哪些现象,受到了人们的质疑?

  视频中,新华社记者对安徽中医药大学第三附属医院进行了三次“挂床”暗访,并且都是直接向医护人员表明,挂床就是为了搞点药。

  记者:过来挂床也就是想搞点药。

  安徽中医药大学第三附属医院医护人员:这话出去不能讲,出去不能讲。

  记者:好,出去不能讲。

  安徽中医药大学第三附属医院医护人员:你这讲出去就属于违法了,你心里有数不能讲出去。

  记者:可以先给我加一个,老爷子有点糖尿病,这样搞以后我可以开点药,拿点药过去。

  医生:糖尿病啊,糖尿病的话,那等会看看吧。

  安徽中医药大学第三附属医院医护人员:你老爷子什么药,你跟我说。那回头发短信。

  按照新华社记者的调查显示,配合记者做暗访的陈女士总共花费6000元,其中自费部分不足1000元,其余部分均由职工医保支付,在此过程中,陈女士不仅拿 到了价值1700多元的药,还获得了一张价值3000元的推拿服务卡。 在此暗访视频的报道中,记者还描述为了让陈女士购买的药品和病症相对应,医生为她量身伪造了医疗记录。

  而另一边,配合记者暗访的李先生也告诉医生,自己想办一张高血压的特殊病就诊卡,希望医生能帮忙伪造一份诊断报告。

  李先生:我告诉医生我没有(高血压),但是医生也知道,所以让我一个有脑梗病的朋友去做了检查。

  记者:他有,但我爸不是没有那个脑梗吗?比如说我们去办的话,会不会有什么问题啊?

  安徽中医药大学第三附属医院医生:应该没有。

  记者:就那边也是看不出来,我们这边是找别人做的吧。

  安徽中医药大学第三附属医院医生:看不出来,没事,你只要做了就行。

  在报道中,除了挂床开绿灯,开药可点单,医生可以伪造医疗记录之外,还报道了一个信息,市民吴先生的医保卡,从2006年开始,就长期存放在该医院,而在社保中心可查到的2011年到2017年刷卡记录显示,院方在吴先生不知情的情况下,刷卡多达800多次。

  国家中医药管理局医政司综合处处长 严华国:彻查此事,对涉事的,如查实,依法依规严肃处理,绝不姑息,绝不袒护。我们目前梳理了16个问题,逐条核实,去检查。

  我 们来看看记者在报道当中涉嫌“骗保”的问题,比如说检查的时候不用提供任何的病情资料,不要求相关检查就可以直接开了住院证,诊断认卡不认人,一人有社保 卡,全家都可以住院、拿药、做推拿保健,伪造检查报告单,以及相应的出院记录和门诊病例。住院“挂床”开绿灯,什么叫挂床呢?

  没住院,或者 说住院了三天也没有产生任何医疗费用,这叫“挂床”,住院拿药像点菜。时间长,医保卡居然放在医院,医院来决定,一个市民7年“被刷卡”800多次,这一 会说。数额大,其中一次“挂床”住院花费6000元,自费不足1000元,拿药1700多元,获得了一张价值3000元的医院推拿服务卡,这个“患者”赚 了,这个“患者”加引号,是不是真的患者。而医院也赚了对吧?

  接下来我们继续连线国家卫计委卫生发展研究中心的顾雪非。

  【视频连线】

  白岩松:透过刚才的记者安放中很多类似涉嫌,或者是怀疑“骗保”的方式,是不是在常规“骗保”当中常见的方式呢?

  顾雪非: “骗保”是我们老百姓所说的通俗说法,那么更广义的说法我们从研究的角度来说叫道德风险,道德风险是情节比较轻的,为什么会存在道德风险呢?就是我们建立 了全民医保制度以后,相当于建立一个第三方付费机制,这个时候医患双方的利益高度一致,我找医生看病是由医保来付费。从患者来说的话,从主观上愿意多看 病,那么对于医生来跟我们现在补偿机制来没有完全扭转的情况下,也愿意多提供服务,那这种情况叫道德风险。

  白岩松:这个第三方其实是国家,但是国家的医保背后不要简单理解成国家,又跟我们每个人相关,其实被骗的是我们对吗?

  顾雪非:没错,跟每一个人的利益是息息相关,因为保费一部分来自于个人缴纳的保费。还有一部分比如说城乡居民医保有80%左右是来自于财政补贴,所以说这个医保资金的跑冒滴漏跟我们每一个人的利益其实都是息息相关的。

  白岩松:你看在记者报道之中还有这样具体的案例,就是从2011年一直到2017年七年的时间医保卡刷了800多次,平均每年看病刷卡114次,从您了解到的平均这个就诊的次数来说这114次多到怎样离谱的地步?

  顾雪非:这个可能是,可能应该是明显的问题或者是错误。2016年的数据全国人民看门诊、急诊人次是79亿人次,人均在5.7次左右,一年看了113次病,显然是存在问题的。

  白岩松:迅速达成共谋,患者的角度有他的利益在,你看还能拿3000块钱,包括推拿的费用等,从医院的角度来说,您觉得动力在哪里?是否跟他要经营有核算,有创收这样的压力有关系吗?

  顾雪非:笼统来说,我们过去的医院的激励机制是按项目付费加上差额补偿,在这种激励机制下,医院只有提供更多的服务,才能够获得更多的收益,所以说从体制机制上说,我们医改是要解决这个问题。另外,我们制度设计上可能也存在一些不足

  ,比如说我们现在虽然是每一个人都有一个保险,但是存在不同的保障待遇,比如说职工医保的待遇要比城乡居民医保待遇要好,那就存在一种风险,我可以借家里的有更高保障待遇这个卡去看病就医,这种看起来好像合情合理,但是它是违规的。

  白岩松:另外一点,国家在制定这样的医保政策的时候,难道把所有的人都想象成好人了吗?不进行相关的防范吗?这不会的,一定会有一些抽查或者是监察,但是这个为什么医院依然敢做,是不是我们的抽查粗线条还是什么原因?

  顾雪非: 是这样,其实我刚才说这个保险机制建立起来以后它是存在这样一个缺陷,有一些改革的措施,我们可以把风险控制到最低的水平,这种风险不仅存在医疗保险,也 存在着其它的险种。但是我们并不能因此因噎废食,就认为我们不应该去建立这样的制度,那么改革的方向有多种,比如说从技术层面上来说,加强信息化的手段, 实施实时的监测,监督是很重要的。

  另外一方面,发挥我们社会的监督,包括我们民众的监督也是很重要,它跟每个人利益息息相关。还有一些改 革,比如说我们改变医保的支付方式,改成一种以病种为基础的住院打包服务方式的话,在这种情况下,医院就没有动力去过多的提高不合理的诊疗服务了,这样的 话会杜绝一些这种风险的出现。

  白岩松:另外,医院的改革进一步的公益化,它不承担很大的创收的任务,医生的收益都能够在他的工作和提供患者服务的过程当中体现出来这种动力也会减弱。接下来我们继续关注最重要的问题,如何让医保真的变成没法骗呢?

  今年年初,位于江苏淮安市的“仁济医院”,也同样被媒体曝出涉嫌诈骗医保。

  新华报业传媒集团政风热线记者 韩军:这家医院的规模并不是很大,就是一栋楼,然后这家医院也没有比较特殊专科的(医疗)服务,但是从我们在现场看到整个医院二楼的住院部住满人就觉得有些奇怪。

  淮安的这家仁济医院,是一家二级乙等的民营医院,也是市医保定点医院,医护人员一共50人左右,在这栋面积不大的三层医院里,却住满了病人。根据前往暗访的记者观察,这些病人看上去,既不像病人,也不像是因病住院的。

  韩军:有护士对病人进行诊疗或者输液或者一些服务,但是没有真正的病人,因为每个病人给我们感觉都非常健康。甚至我们看到了有老人在这里打牌,打麻将,有点像养老院的形式了。

  记者:你们都是一百块钱住一个星期?主要是挂水?吃饭呢?

  在记者与这些老人交谈发现,他们大都来自淮安是周边乡镇,之所以来住院,是因为他们得知这家医院可以只花100元就能吃住一周,并且可以得到医疗护理。

  淮安仁济医院 住院老人:交100块钱住8天。

  记者:住8天是吧?

  淮安仁济医院 住院老人:吃饭不要钱,挂水不要钱,就交100块钱。

  淮安仁济医院 住院老人1:拿着医保卡,身份证交给医院。再交100块钱,一天三顿。

  记者:吃的怎么样?

  淮安仁济医院 住院老人:可以。

  江苏新闻广播记者 方群:100元住8八天,这中间有鲜血,有胸透,还有一些简单的挂水,但是他具体没有告诉我用什么药物进行挂水,但是其它的CT,或者是服用其它的药物都是需要自费的,所以当时他是告诉我,医院确实有100元住8八天的服务提供。

  8 天,吃住免费,看病免费,打吊针也免费,淮安仁济医院看上去不像是家医院,而更像是家慈善机构。而这些病人们唯一的要求就是必须要带上医保卡,并且在住院 期间要医保卡放在院方。那么医院这么做的目的到底是什么呢?事后媒体记者前往淮安市淮安区医保管理中心查询了一位花费100元住了8天院的患者,他的医疗 报销情况。

  方群:当时我已经查到了当时这个老人在1月1日到8日间,产生的费用是在4600元 左右,其中有需要这个老人自己负担的大概有1100元左右,但是实际上医院一共只收了老人100元钱,所以是一家以营利为目的的民营医院。如果真正是按照 报送至当地的医保中心这个报账流程的话,它每一个老人可能需要贴补2000到3000元这么一个成本,这显然是不符合常理的。

  淮安仁济医院的这起事件曝光后,当地的医保部门已经介入了调查,而医院是否涉及“骗保”,至今没有调查结果。

  淮安市淮安区医保管理中心主任 朱红伟:我们一月十日根据初步调查的情况,已经暂停了仁济医院医保结算资金的拨付工作,1月11日我们劳动监察部门,根据网上舆情和前期调查的情况,在仁济医院开展了立案调查,目前正在调查取证。

  【视频连线】

  白岩松: 看着像慈善机构,背后其实募捐捐钱的是国家和背后的我们每一个参保人,接下来继续连线国家卫计委卫生发展研究中心的顾雪非,顾先生你看审计署在查相关的医 保基金情况的时候,也发现了“骗保”这样的很严重的问题,那接下来大家可能就会关心这样的问题,怎么彻底解决它,是不是现在太轻了?我们是不是应该提升对 “骗保”的重视程度,提高处罚的力度?

  顾雪非:是这样的,我们在社会保险法里边,它的条款规定是首先得 推回这些违规的费用。另外处以两倍以上,五倍以下的惩罚,这是一个。另外,医保管理部门可以停止医院的定点医疗机构的资格。在现在全面医保时代如果停了这 个资格的话,医院其实很难生存。再一个情节特别严重的,比如我前面只是说到过度医疗这种行为。情节严重的比如说那就不是简简单单的分解住院,门诊转住院。

  白岩松:或者过度治疗。

  顾雪非:它就涉及到伪造医学的文书,就编造一些不存在的医疗行为来骗取资金,就比如之前曝出来的。

  白岩松:这就不仅仅只是道德问题了。

  顾雪非:对,假发票啊,类似这些问题,这些就是应该通过刑法的相关条款去进行相关的处理。

  白岩松:您认为是现有的这种惩处条款其实都有,那是否意味着应该更加严格的去执行和更加细化的去监督?

  顾雪非:没错,一个方面是法律上面的执行,还有我们通过持续的深化医改,能够缓解一部分问题。再一个就是发挥多方的监督,我们一起来看好我们自己的救命钱。

  白岩松:非常感谢您带给我们的解析,我们也非常不希望这回报道的事情是真的,但是调查组必须通过严格和可信的调查,最后告诉我们不是真的,如果是真的它也不一定是坏事,以此作为一个新的出发点吧。

(责任编辑:梦飞翔)
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